Medicina a la carta

 

Las terapias individualizadas ya no son una utopía, y los tratamientos se ajustarán cada vez más a las características del paciente

 

Genómica, proteómica, biochip, microarray, farmacogenómica, terapia celular... Estos términos, que ya se manejan extensamente en ámbitos científicos y biomédicos, serán cada vez más familiares para la población general porque representan conceptos básicos para el desarrollo de una nueva forma de entender la práctica médica en los países desarrollados: la llamada medicina individualizada, ajustada a las características genéticas no sólo del sujeto, sino también de su enfermedad concreta. Los avances en el campo científico ?como la identificación la semana pasada de los genes responsables del cáncer de pulmón? no hacen más que impulsar una medicina que persigue cumplir uno de los objetivos más antiguos de esta disciplina: tratar a cada enfermo con lo que necesita de forma específica.

La medicina individualizada, que empezó a desarrollarse con fuerza a partir de la secuenciación del genoma humano en 2003, afectará de una forma u otra en los próximos años a todo el sector sanitario, pero ya es una realidad en España, aunque incipiente, en algunos campos como la cardiología o la oncología. En este último caso, la clave está en los fármacos moleculares, ajustados al perfil metabólico concreto de cada tipo de tumor. "En los últimos años la biotecnología aplicada a la medicina nos ha permitido comprender los mecanismos moleculares implicados en cada uno de los tumores e identificar dianas moleculares", explica Antonio Llombart, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

Los oncólogos ya distinguen entre diferentes clases dentro de cada tipo de tumor, y pueden usar una terapia molecular para cada perfil específico. "Hasta ahora los fármacos atacaban a células malignas y benignas indiscriminadamente; la medicina molecular permite saber cuáles son las rutas metabólicas que el tumor usa para dividirse y hacer metástasis, y permite diseñar moléculas específicas", añade.

Sin embargo, aunque hace ocho o diez años se pensaba que se iban a poder diseñar chips de ADN o microarrays que permitirían desarrollar fármacos exclusivos para cada paciente en función del perfil molecular de su tumor, los nuevos fármacos, como los anticuerpos monoclonales, se van a dirigir a grupos de pacientes con la mismas características, ya que antes de salir al mercado un tratamiento debe demostrar seguridad y eficacia en un amplio rango de pacientes. 

Por el momento, ya hay 300 de estos fármacos moleculares en desarrollo, según indica Llombart, que advierte que deben emplearse en combinación con la quimioterapia tradicional. La gran pega de estos fármacos es que tienen precios "extraordinariamente elevados". Aunque Llombart señala que por ahora no hay problemas para utilizarlos, cree que habrá que "ver cómo optimizar su uso para que se ajuste a un gasto razonable".

En este sentido, Amalia Martín, secretaria de la Plataforma Tecnológica de Medicamentos Innovadores de la patronal de la industria farmacéutica española, Farmaindustria, cree que los laboratorios se tendrán que ir adaptando a este nuevo modelo de fármaco. "La industria tiene claro que es el futuro, y va a apostar por la medicina invidualizada", señala Martín, que sostiene que el mayor coste de estos productos se verá compensado con su mayor eficacia y sus menores efectos adversos.


Terapia celular en cardiología

En otro de los grandes campos de desarrollo de esta nueva medicina, la cardiología, uno de los tratamientos más prometedores es la terapia con células. En este sentido, según destaca el jefe de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, Francisco Fernández-Avilés, no sólo se ha logrado ya reconstruir un corazón completo en modelos animales, sino que en pacientes con infarto agudo y crónico "ya se sabe que las células madre adultas [procedentes de la médula ósea, la grasa y los músculos] se pueden aplicar con seguridad y con un simple catéter, sin intervenciones quirúrgicas complejas", como ya se ha demostrado con 3.000 pacientes en todo el mundo.

"Tienen un indudable efecto recuperador", agrega el experto, que añade que el problema para extender esta técnica es, sin embargo, económico, ya que esta terapia "no tiene ningún atractivo desde el punto de vista comercial, y las células son muy fáciles de obtener y aplicar, sin necesidad de una tecnología especial". Esta falta de atractivo económico impide que la industria farmacéutica realice los estudios a gran escala necesarios para comparar esta terapia con los medicamentos actuales, que sí suponen margen de beneficio. Por ello, estos estudios "deben depender de la iniciativa pública", como ya está ocurriendo en Alemania, donde se va a financiar un ensayo clínico con células de la médula ósea sobre 1.500 pacientes cardiovasculares, según señala el especialista, que dirigió el primer equipo español que usó células de la médula en pacientes con infarto agudo.

En cuanto a las células embrionarias, y al margen de las consideraciones éticas, tienen la gran pega de que suponen un alto riesgo de tumores y hacen necesario utilizar tratamientos inmunosupresores con muchos efectos secundarios. Pero sin contar estos obstáculos, estas células tienen "un potencial regenerador cardiovascular total" a juicio de Fernández-Avilés. Asimismo, las células adultas que se pueden reprogramar hasta tener el mismo potencial que las embrionarias, las llamadas células pluripotentes inducibles, también podrían jugar en el futuro un papel importante, ya que al ser propias no necesitarán inmunosupresores, aunque sí podrían causar tumores. ?"Pueden ser una buena opción, pero no antes de cinco o diez años", agrega.

En cualquier caso, Fernández-Avilés advierte de que pese a la importancia de la medicina personalizada, "la sociedad tiene que concienciarse sobre otras cosas mucho más sencillas, como poner remedio a los índices de obesidad infantil, que sí tendrán en el futuro un impacto gravísimo en la enfermedad cardiovascular".

Medicina individualizada: oportunidades y derechos de los pacientes


* Por la doctora Pilar Nicolás. Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano. Bilbao.


La posibilidad de disfrutar de una medicina adaptada a las características genéticas de un individuo o un grupo de individuos comienza a ser una realidad en nuestro sistema sanitario. Pero a la vez que se reconocen sus potenciales y efectivos beneficios, también se han suscitado algunas dudas en relación con las consecuencias de la obtención de datos que en ocasiones se refieren a enfermedades de futura aparición, o para las que no se conocen terapias; que pueden tener implicaciones para los familiares; permanecen a lo largo de toda la vida (incluso antes del nacimiento y tras la muerte); y se pueden obtener a partir de prácticamente cualquier célula del organismo.

En España existe una legislación específica referida a los análisis genéticos (en la Ley de Investigación Biomédica del año 2007), que proyecta a este ámbito los principios más generales establecidos en la regulación general sobre la obtención y almacenamiento de datos de salud, con algunas matizaciones que la adaptan a las características de la información genética.

Es destacable la exigencia de que los centros dedicados al análisis genético acrediten una calidad suficiente para ejercer su actividad, y que este análisis se enmarque en un proceso de consejo genético, que garantice un seguimiento adecuado por parte de profesionales formados.

En este proceso, es clave el principio de respeto a la autonomía del paciente. 

Sólo se podrán obtener datos genéticos tras facilitar una información, adecuada y adaptada a las circunstancias individuales, sobre su significado: se debe detallar la finalidad concreta del análisis para el que consiente, la posible implicación para familiares, su derecho de acceso a los resultados o de no conocerlos, o el destino del material biológico. Los términos del consentimiento serán el criterio en el que se base la gestión de la información obtenida, que deberá respetar la voluntad expresada por el paciente.

Se hace hincapié también en la protección a la intimidad de los sujetos y en su derecho a no ser discriminados. Así se establece, con carácter general, la obligación de confidencialidad de la información genética, incluso respecto de los familiares, y la prohibición de discriminación por razones genéticas.

En definitiva, en España existe un marco jurídico básico y común, que garantiza que la protección de los derechos de los pacientes en el marco de medicina individualizada. Queda ahora desarrollar algunos aspectos, como los criterios de acreditación de profesionales y centros, tomar las decisiones correspondientes para implantar los medios necesarios que la hagan efectiva, y llevar a cabo una labor de difusión social de su significado.